健康扶贫

　　为贯彻落实党中央、国务院、省委关于农村贫困人口健康扶贫工作决策部署，保持农村贫困人口基本医疗保障政策的稳定性、连续性，湖北省对基本医疗保障扶贫政策作了调整，新政策从2019年8月1日起执行。

　　一、农村贫困人口的基本医疗保障政策

　　农村贫困人口享受基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗（兜底保障）四重保障， 2020年底转为基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助三重保障。

　　农村贫困人口参保个人缴费减半、政府兜底保障群体免缴的政策不变，2020年度征收标准待定，农村贫困人口参加基本医保“一个都不能少”。

　　二、农村贫困人口基本医疗保障总体目标

　　县内就医:政策范围内住院医疗费用报销比例达到90%；大病、特殊慢性病门诊政策范围内医疗费用报销比例达到80%。年度个人负担政策范围内医疗费用不超过5000元；

　　县外就医:批准转诊或备案到县外健康扶贫定点医院住院，政策范围内住院医疗费用报销比例达到85%。年度个人负担政策范围内医疗费用不超过8000元。

　　县内、县外兜底保障分开计算。住院起付线均不纳入兜底保障范围。

　　贫困人口严禁无序就医，未按要求办理转诊手续、不在健康扶贫定点医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策。

　　三、农村贫困人口基本医疗保障报销政策

　　基本医保

　　起付线：农村贫困人口县内乡镇卫生院住院起付线为100元、县级医院为300元，恩施州优抚医院为500元，恩施州中心医院、民大医院为1000元。特困供养人员、孤儿等特殊群体县域内住院不设起付线。

　　农村贫困人口县域内一级、二级定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用基本医保报销比例分别为90%、80%。农村贫困人口县域外住院按照现行城乡居民基本医疗保险政策报销。

　　大病保险

　　农村贫困人口大病保险起付线为5000元（不含基本医保住院起付标准以内的费用），取消大病保险封顶线。农村贫困人口县域内就医或经批准转诊到县域外就医（包括异地居住人员在备案的医疗机构就医）符合大病保险保障范围的个人负担费用累计金额在起付标准以上至3万元（含）以下部分，报销65%；3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%；10万元以上部分报销80%。

　　农村贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就诊的，按普通参保群众的报销比例报销大病保险费用。

　　医疗救助

　　农村贫困人口住院经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内自付医疗费用纳入医疗救助费用基数。基本医疗保险住院起付线以内的费用，以及农村贫困人口不执行分级诊疗制度到县域外就诊降低住院报销比例少报销的那部分医疗费用，不纳入医疗救助费用基数。

　　农村贫困人口中的孤儿、特困供养人员住院政策内自付医疗费用予以全额救助。重型精神病患者州内定点救治政策内自付住院医疗费用参照上述标准予以救助。

　　农村低保人员、其他建档立卡农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内个人自付住院医疗费用未超过大病保险起付线部分，按70%比例给予基本住院救助，超过大病保险起付线的政策范围内个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，按75%比例给予重特大疾病住院救助，年度最高救助限额为8万元。本州规定的城乡居民医保门诊重症患者的门诊重症治疗费用参照上述标准予以救助。

　　补充医疗保险（兜底保障）

　　农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊（含住院分娩和无他方责任的外伤），经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销和救助后，政策范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准以内的费用）报销比例达不到90%的，由补充保险基金补足90%，大病、特殊慢性病（指门诊重症，不含实行定额补助的一般特殊慢性病）门诊政策范围内自付费用纳入县域内兜底保障，报销比例达不到80%的，由补充保险基金补足80%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内（不含基本医保住院起付标准以内的费用）。

　　农村贫困人口按规定办理转诊或异地居住人员经备案登记到县域外定点医疗机构就诊（含住院分娩和无他方责任的外伤），经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销和救助后，政策范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准以内的费用）报销比例达不到85%的，由补充保险基金补足85%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在8000元以内。

　　贫困人口在身份认定地外参加城镇职工医保或城乡居民医保的，应先在参保地报销基本医疗保险、大病保险费用后，其政策范围内自付医疗费用未达到县域外兜底标准的，按贫困人口在身份认定地兜底保障政策补齐相关费用。

　　四、农村贫困人口的住院与转诊

　　县内住院

　　农村贫困人口持社保卡在县内医疗机构住院，入院时，签订“先诊疗、后付费”协议（有他方责任的外伤除外）,只需交纳基本医保住院起付标准费用,无需缴纳住院押金。无他方责任的外伤，签订“无第三方责任意外伤害医疗费用报销个人承诺书”后，仍然实行“先诊疗、后付费”。

　　转外住院

　　严格遵循县域内首诊、逐级转诊的原则。农村贫困人口确需转县外就医的，在县级医疗机构（县人民医院、县中医医院、第二人民医院）办理转诊。（目前，我县健康扶贫对象县外定点医院有：恩施州中心医院、恩施民大医院、恩施州优抚医院。）

　　3岁以下小孩、70岁以上老人，及危急重症在州内定点医疗机构住院不需办理转诊手续。

　　外出务工、求学、异地居住、探亲等特殊情况急诊住院的，应在1周内向所在乡镇人社中心登记备案。

　　在州内邻近县市级医院、乡镇卫生院住院不需要办理转诊（州内县市互认）

　　五、住院报销

　　州内住院

　　农村贫困人口在州域内住院, 实行“先诊疗后付费”，出院时“一站式办理、一票制结算”，个人只付自己应付部分费用。

　　州外住院

　　农村贫困人口转诊或异地就医备案的，到已接入异地就医结算平台的医疗机构住院，出院时现场报销基本医保费用。出院后凭结算单、发票复印件、出院小结（记录）、费用清单、诊断证明、社保卡等资料，到参保所在地人社中心申请报销。

　　农村贫困人口转诊或异地就医备案的，到未接入异地就医结算平台的医疗机构住院，出院时由患者自费结算，持住院发票原件、诊断证明、出院小结（记录）、住院费用清单、社保卡等资料到参保地人社中心申请报销。

　　农村贫困人口未转诊或未办理异地就医备案的，在医保定点医疗机构住院，出院时由患者自费结算，持住院发票原件、诊断证明、出院小结（记录）、住院费用清单、社保卡等资料到参保地人社中心报销基本医保、大病保险和医疗救助，不享受健康扶贫兜底保障政策。

　　六、门诊慢性病、门诊重症申报流程

　　（一）门诊慢性病申报流程：

　　（二）门诊重症：

　　患恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析（包括腹膜透析、血液透析、血液滤过）、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病等6种门诊重症的，通过乡镇人社中心审批后，在州内定点医院就医，出院实行“一站式”结算；在州外定点医疗机构就医的自费结账后，凭诊断证明、门诊病历、门诊处方、门诊发票、社保卡等相关资料回乡镇人社中心报销。

　　七、门诊慢性病、门诊重症报销标准

　　（一）门诊慢性病病种及定额补偿标准

　　（二）门诊重症报销标准

　　患恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析（包括腹膜透析、血液透析、血液滤过）、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病等6种门诊重症的，其门诊治疗费用纳入基本医保统筹基金年度支付限额内按70%报销，不设起付线。

　　特别提醒

　　自2019年8月1日起，住院起付标准费用不纳入兜底保障范围。贫困人口未办理转诊手续到县域外住院的，不享受健康扶贫保障政策，其待遇标准与普通参保群众一样。

　　对农村贫困人口不合理就医、不合理住院、恶意欠费、恶意告状等行为实行刚性约束，防止“小病大治”，过度追求优质医疗资源。

　　政策范围内费用是指符合基本医疗保险药品、诊疗项目范围、医疗服务设施标准等“三个目录”的医疗费用。

　　调整后的农村贫困人口基本医疗保障政策自2019年8月1日起执行。执行期内,若与国家、省政策不一致的，按国家和省政策执行。